Artigo: Novas regras para os planos de saúde

Por Sandra Franco* 

Artigo publicado no Jornal Gazeta do Povo de 20/07/2011

A resolução surge em um momento de descredenciamento solicitado por muitos profissionais médicos e de reivindicação para que as operadoras reajustem os honorários profissionais

A Resolução Normativa 259 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que entra em vigor a partir da segunda quinzena de setembro, demonstra a força dos cidadãos ao interagirem com o órgão regulador acerca dos problemas que envolvem o atendimento prestado pelos planos privados de assistência à saúde.

Uma estimativa da ANS, de dezembro de 2010, informa a existência de 45.570.031 beneficiários dos planos privados de saúde no Brasil. Entre aqueles usuários que buscaram atendimento, aponta-se uma média de 67,94% de reclamações (índice até abril de 2011), especificamente entre os usuários de planos de grande porte. As maiores falhas apontadas pelos beneficiários são a conformação da rede credenciada e o tempo de espera para a disponibilização do efetivo atendimento.

A garantia de existência de prestadores, ou de serviços definidos no Rol de Procedimentos e Eventos da ANS para o atendimento integral das coberturas previstas na Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) não apresentava normatização capaz de impedir o dano ao beneficiário. Essa foi a premissa da Agência ao propor a Consulta Pública 37, que recebeu mais de 3 mil contribuições da sociedade.

Identificados os obstáculos para o cumprimento da garantia ao atendimento, veio o texto normativo fixar o Rol de Procedimentos da ANS, que deve ser acessíveil ao usuário no município pertencente à área de abrangência e da área de atuação do produto contratado.

Não obstante, nos casos em que inexistir prestador credenciado no município, a operadora deverá pagar a prestação do serviço para o não credenciado. Ou, em última análise, oferecer a realização do procedimento por prestador credenciado em qualquer localidade, responsabilizando pelo deslocamento do beneficiário.

De igual forma, a limitação de um prazo para que a operadora disponibilize o serviço buscado apresenta uma variação de sete a 21 vinte e um dias úteis. Esse último relacionado a procedimentos de alta complexidade e cirurgias eletivas. No que se refere aos laboratórios de análises clínicas, o prazo cai para três dias.

Embora a resolução, ao definir as características de um plano privado de assistência à saúde, apresente que “o atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não da rede credenciada, contratada ou referenciada”, a mesma não atende ao direito de escolha pelo beneficiário do prestador. Isso porque o foco da Agência é a garantia da prestação dos serviços.

A resolução – apesar de não estar vinculada à manifestação da classe médica para adequação dos honorários pagos pela prestação de serviço aos pacientes beneficiários de planos ou seguros de saúde – surge em um momento de descredenciamento solicitado por muitos profissionais médicos e de reivindicação para que as operadoras reajustem os honorários profissionais.

As operadoras deverão informar a quantidade mínima de prestadores de serviços e/ou leitos, que deverá ser proporcional à quantidade de beneficiários do produto. Não resta dúvida de que o número de serviços credenciados precisará ser ampliado, ou se inviabilizará o cumprimento dos prazos da resolução. É de esperar que os honorários reajustados sejam atrativos para estimular ao retorno do profissional que pediu seu descredenciamento ou ainda para que novos se habilitem à prestação dos serviços de saúde.

Não poderão os descrentes quanto ao órgão regulador, alegar que a quantidade de profissionais poderá aumentar, possibilitando o cumprimento dos prazos, mas não o oferecimento de uma rede credenciada de qualidade. Há de se reconhecer o empenho da ANS no que se refere a normatizar o setor da saúde suplementar. A Agência conseguiu com a resolução atingir dois de seus objetivos: melhorar as condições dos serviços oferecidos aos pacientes/usuários e colaborar para a valorização dos médicos, prestadores desses serviços. O próximo desafio, portanto, será incentivar a melhoria continuada na qualidade assistencial. Por ora, o beneficiário deve usufruir dessa conquista.

* Sandra Franco é consultora jurídica especializada em Direito Médico e da Saúde, membro da Comissão de Direito da Saúde e Responsabilidade Médico Hospitalar da OAB/SP e presidente da Academia Brasileira de Direito Médico e da Saúde.